2018年4月25日9時30分左右，陽春市合水大橋（舊橋）位于陂面鎮轄區內一側在拆除施工中發生坍塌事故，造成一人死亡，三人受傷，初步直接經濟損失48.5萬元（以下簡稱“4·25”事故）。 

事故發生后，市委市政府高度重視，副市長覃世寬帶領市交通運輸局、市安監局、市公安局、市衛計局、市消防大隊以及合水鎮政府、陂面鎮政府等單位主要負責同志及有關人員趕赴現場組織救援工作。同時市委常委、常務副市長鄺東曉同志作出指示，要求妥善做好死者善后和家屬安撫工作，抓緊查明事故原因，及時排除隱患，吸取事故教訓，確保不再發生類似事故。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，于2018年5月10日委托具有橋梁鑒定資質的廣東銘安職業安全技術檢測有限公司組織有關專家參與事故調查工作。廣東銘安職業安全技術檢測有限公司于2018年7月2日出具了《陽春市合水大橋（舊橋）拆除“4·25”坍塌事故技術分析報告》。調查組通過技術分析報告的技術分析以及現場勘驗、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關單位和人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議�，F將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

廣州市方陣路橋工程技術有限公司（以下簡稱“方陣公司”）成立于2001年3月27日，類型是有限責任公司，住所：廣州市海珠區前進路159號自編5號2-4層自編501房，法定代表人許順林，注冊資金壹仟陸佰捌拾捌萬元整，經營范圍是專業技術服務，統一社會信用代碼：91440105726825976A，公司具有有效的橋梁工程專業承包貳級《建筑業企業資質證書》、特種工程（限結構補修）專業承包不分等級《建筑業企業資質證書》和《安全生產許可證》。

2016年2月3日陽春市交通運輸局地方公路管理站將陽春市合水大橋改建工程，Y362線灣肚大橋、X603線西岸橋、Y371線黃那橋、X753線茶灘橋危橋改造工程及水口大橋、響水橋、Y148線重古墩橋、河仔口橋維修加固工程發包給方陣公司，并簽定了工程施工合同，工程總價為陸仟柒佰伍拾捌萬貳仟壹佰叁拾叁元，其中合水大橋（舊橋）拆除項目屬于該發包工程項目。為了項目施工的需要，方陣公司2016年2月14日成立陽春工程項目部，并委任張得意為工程項目部經理，代表公司執行施工合同的有關技術、工程進度、現場管理、質量檢驗、結算與支付等方面的全面工作。項目部由許成剛擔任安全員，負責工程項目安全生產管理工作。

（二）合水大橋（舊橋）情況

合水大橋（舊橋）建成于1978年7月，為7×30m的雙曲拱橋，橋長251.6m，橋面總寬7.12m，行車道寬6.12m，U型橋臺，橋臺基礎為漿砌片石明挖基礎，漿砌片石重力式墩，3#、4#墩基礎為鉆孔灌注樁基礎，其它墩基礎為漿砌片石擴大基礎，設計荷載為汽車15噸，掛車80噸。原養護單位為陽春市公路局，于2012年6月移交給陽春市交通運輸局地方公路管理站養護。合水大橋（舊橋）建成后共進行了2次維修，分別是：2002年5～7月，進行第一次維修，將原來的瀝青橋面鋪裝改為混凝土鋪裝，同時對第四、五、六、七跨兩側主拱肋進行了加固，業主單位為陽春市公路局，施工單位為陽江市公路局公路工程公司；2006年6～7月，進行第二次維修，主要將原來破損嚴重的砼欄桿改為纜索，業主單位為陽春市公路局，施工單位為陽江市公路局公路工程公司。

2013年6月28日，廣東省公路工程質量監測中心出具的檢測報告中評定合水大橋（舊橋）為四類危橋。2015年8月11日建設單位陽春市交通運輸局地方公路管理站依據陽春市發展和改革局《關于重新審批陽春市合水大橋改建工程可行性研究報告的復函》（春發改工交〔2015〕48號）文件，開始對該橋進行改建。

（三）事故現場勘查情況

事故發生后，市事故調查組和廣東銘安職業安全技術檢測有限公司組織的專家對坍塌的合水大橋（舊橋）進行現場勘查，情況如下：

二、事故發生經過、應急處置和善后情況

（一）事故發生經過

合水大橋（舊橋）于2018年3月26日進行交通全封閉，2018年4月14日完成所有的管線遷移，2018年4月15日開始實施拆除工作。從2018年4月15日下午開始進行炮機破碎橋面工作，按施工順序，先行破碎左幅橋面（陂面往合水方向），破碎時間為4月15日至4月19日，然后再破碎右幅橋面（陂面往合水方向）破碎時間為4月20日至4月24日。在2018年4月24日下午已經完成所有橋面鋪裝破碎工作后，方陣公司陽春項目部派人對橋梁情況進行了觀測檢查，未發現異常情況。在清理了第一跨橋面系及拱上填料工作后，再次對橋梁情況進行觀測檢查，重點檢查拱肋和橋墩臺，經檢查確認拱肋和橋墩未有發現異常。

2018年4月25日上午7點到8點之間安全員許成剛與工作人員曾慶榮對全橋拱肋及橋墩進行觀測，未發現新病害后，許成剛對當時施工人員進行班前安全教育，并同意反鏟挖掘機（PC-200）進行橋面清理。8點左右，挖掘機清理第二跨橋面鋪裝及部分松散拱上填料，在清除過程中無明顯震動和突變，在9：30左右清理至第二跨中間位置時，橋梁突然發生坍塌。坍塌從第二跨開始，依次第3～7跨坍塌，第一跨沒坍塌。坍塌時挖掘機操作員徐志崧在挖掘機內操作；施工員劉建明在靠近1號橋墩附近對挖掘機作業進行現場指揮；瞭望手陳思球在靠近1號橋墩附近并靠上游方向位置對橋梁上游進行觀望；瞭望手招偉東在靠近1號橋墩并靠下游方向位置對橋梁下游進行觀望。坍塌致使4名施工人員與挖掘機隨坍塌的橋體一起墜落至橋底。

（二）應急處置情況

1、現場應急處置情況。事故發生后，方陣公司陽春工程項目部立即報警、報消防、撥打“120”急救電話，同時按照相關應急程序將情況報告陽春市交通運輸局地方公路管理站、陽江市陸通監理有限公司、方陣公司，并立即啟動應急預案，采取有效措施，全力搶救傷者。

2、事故后處置情況。接報后，陽春市市委、市政府高度重視，由分管道路交通的副市長覃世寬帶領市交通運輸局、市公安局、市安監局、市衛計局、市公安消防大隊和合水鎮、陂面鎮黨委政府主要負責同志及有關人員趕赴現場組織救援工作。經現場搜救，將四名事故中受傷人員立即送往陽春市中醫院和陽春市人民醫院進行搶救，其中一名工人因傷勢過重，經市中醫院醫務人員全力搶救無效死亡。

（三）善后處理情況

事故發生后，陽春市、陂面鎮兩級黨委政府及市交通運輸局高度重視，認真協調事故的善后處理工作。一是市委常委、常務副市長鄺東曉作出指示，要求切實做好死傷者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，嚴肅處理責任人。并深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，切實做好在建橋梁安全管理工作，嚴防類似事故再次發生；二是陽春市政府立即組織市紀委、公安、安監、法制、人社、總工會、交通運輸、陂面鎮政府等單位的相關人員成立“4·25”事故調查組，對事故進行全面調查；三是陂面鎮政府和市交通運輸局成立事故善后處理工作組，開展事故善后處置工作；四是市交通運輸局對方陣公司在本市施工項目作出停工整頓的通知，并組織人員全面開展在建橋梁安全檢查工作。

經陂面鎮政府和市交通運輸局協調處置，方陣公司與遇難者陳思球家屬達成事故善后處理協議，由方陣公司一次性支付38.5萬元給陳思球家屬。同時方陣公司預存10萬元到市人民醫院，確保對三名傷者后續醫療康復。目前，方陣公司與死者家屬簽訂了賠付款協議，保險機構正抓緊落實傷者理賠程序，死傷者家屬情緒穩定，未造成社會不穩定因素。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

“4·25”事故造成一人死亡，三人受傷，初步直接經濟損失38.5萬元。具體傷亡人員名單如下：

1、陳思球，男，60歲，身份證號碼：440727194801100318，住址：陽春市春城城北村委會石仔村8號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，因事故死亡。

2、招偉東，男，37歲，身份證號：440883198112241419，住址：廣東省吳川市覃巴鎮下榨油村27號101房，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除施工瞭望手，在事故中受傷，經市人民醫院醫治已康復出院。

3、徐志崧，男，32歲，身份證號碼：441781198609164634，住址：陽春崗美鎮新圩村委會車頭村18號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除工程挖掘機操作員，在事故中受傷，現在市人民醫院進行理療康復，生活已能自理。

4、劉建明，男，25歲，身份證號：440222199312031917，住址：廣東省始興縣羅壩鎮上崗村黃豐堂組10號，方陣公司陽春工程項目部合水大橋（舊橋）拆除工程施工人員，負責挖掘機現場指揮工作，在事故中受傷，經市人民醫院醫治已完全康復并已經上班。

四、相關職能部門、企業履行安全生產職責情況

（一）陽春市交通運輸局

陽春市交通運輸局：負責全市地方公路交通基礎設施建設市場的監督管理；組織協調交通有關重點工程建設和工程質量、安全生產及造價的監督管理；指導交通運輸基礎設施管理和維護工作。陽春市合水大橋改建工程與灣肚大橋等九座橋合并打包通過陽江市公共資源交易中心開標，該項目勘察設計招標中標單位為廣東粵路勘察設計有限公司，監理中標單位為陽江市陸通監理有限公司，施工中標單位為方陣公司。陽春市交通運輸局作為行業主管部門，成立了陽春市交通運輸行業安全生產工作領導小組，嚴格落實“一崗雙責”和“管行業必須管安全”的工作要求；制定了陽春市交通運輸局領導班子安全生產工作職責和陽春市交通運輸局安全生產工作職責分解方案，層層簽訂了安全生產目標管理責任書；制定了陽春市交通運輸行業安全生產監督管理檢查制度和安全生產監督檢查方案（通知）及組織實施；每季度召開安全生產暨防范重特大事故工作會議；多次舉辦交通運輸行業安全生產宣傳教育培訓；不定期開展安全生產督查，監督指導下屬單位開展安全生產隱患排查整治�！�4·25”事故發生后，市交通運輸局立即啟動應急預案，局領導及有關工作人員在覃世寬副市長的帶領下第一時間趕赴現場組織實施救援，成立了“4·25”事故善后處置工作領導小組，密切配合事故調查組做好事故調查工作，要求公路站和施工單位做好傷亡人員家屬的安撫工作。

綜上，陽春市交通運輸局按照工作職責基本履行了行業安全監督管理工作責任。

（二）陂面鎮政府

“4·25”事故發生在陂面鎮轄區內，陂面鎮作為地方政府履行屬地監管職責。根據《中共陽春市委辦公室 陽春市人民政府辦公室關于印發<陽春市陂面鎮黨委、政府主要職責、內設機構和人員編制規定>的通知》（春辦發〔2012〕145號），陂面鎮規劃建設辦公室負責鎮、村建設規劃工作，協調鎮、村基礎設施和公共事業和建設管理工作。為確保轄區內合水大橋（舊橋）拆除工程施工安全，陂面鎮規劃建設辦公室于3月26日、4月3日到施工現場開展安全檢查，并提出增加施工安全警示標志以及提出按施工方案和安全生產法實施開工等要求。3月27日，陂面鎮分管規劃建設辦公室的副鎮長蔡名開與施工單位（方陣公司）簽定《防范重特大安全事故保證卡》及安全生產責任書。

綜上，陂面鎮政府按照工作職責基本履行了對轄區內合水大橋（舊橋）拆除工程安全監督管理工作責任。

（三）陽春市交通運輸局地方公路管理站

陽春市交通運輸局地方公路管理站（以下簡稱“公路站”）

為陽春市交通運輸局下屬事業單位，其主要職能是依照公路法律、法規及規定，負責本市的縣道、鄉道的規劃、建設、養護和管理；依法查處侵占，毀壞所轄公路及設施的違法行為。公路站成立于1956年2月，2003年升級為副科級單位，現有人員共181人，配備正站長1名，黨支部書記1名，副站長4名，內設機構5個，分別是辦公室、財務股、工程技術股、養護股、路政股，其中工程技術股負責工程建設領域安全生產工作和全市地方公路建設項目的安全管理工作。

公路站作為合水大橋（舊橋）拆除工程建設單位，按職責

履行安全生產職責：一是制定公路站的安全生產管理制度，要求各個工地制定本工地的安全生產管理制度，督促各個業主代表、監理單位、施工單位按照站、工地的安全生產管理制度及相關安全生產管理條例、規定等文件要求嚴格執行。二是平時能督促業主代表加強巡查，對發現的安全隱患及時整改，經監理復查，業主復核工作完成后，達到整改目標后方可進行下步工序施工。三是制定安全應急管理預案并按上級要求進行每年的安全演練，保證安全應急隊伍的執行力、戰斗力；四是定期或不定期組織各個參建單位的相關人員參與安全生產學習；五是加強對施工單位的現場施工檢查工作。今年1月至4月25日，共派出人員51人次檢查路橋施工工地10處。4月16日對合水大橋（舊橋）施工情況進行檢查并召開了有建設、施工、監理等人員參加的安全檢查會議，要求施工單位嚴格按照專項施工方案進行施工，在保證安全的前提下控制進度。4月23日檢查人員到合水大橋（舊橋）開展安全巡查行動。六是事故應急救援工作到位。事故發生后，公路站相關人員配合市公安、消防、醫療人員把4名傷者迅速送往醫院。為防止仍有人員被坍塌物掩埋，公路站立即安排鉤機對坍塌現場進行緊急搜救。同時密切跟蹤及協調施工單位對傷亡人員家屬進行安撫工作。

綜上，公路站基本履行了安全生產工作職責。

（四）廣州市方陣路橋工程技術有限公司

合水大橋（舊橋）拆除項目施工單位為方陣公司，該公司在項目工程施工中沒有違規行為，主要體現在：1、制定了公司職能部門職責及陽春市合水大橋改建工程項目部崗位職責，并制定了《生產安全事故綜合應急救援預案》。2、制定了《陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案》，在國家和交通基礎建設行業至今尚未出臺“大橋（含拱橋）拆除施工管理”規范標準的情況下，經專家評審會通過，建設單位審核，監理單位批準實施，該方案具有規范性、合法性和權威性。3、施工依據是2018年3月29日經建設單位、監理單位批復的“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”和核準的開工報告，在具備施工條件的情況下，按照規定進場開工。4、從2018年3月26日起按照“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”的要求開始進場施工對施工區域進行封閉式圍蔽，然后按專項施工方案中的設備清單要求，于4月15日開始投入破碎機（PC200型炮機）對大橋橋面混凝土進行破碎，破碎后又投入反鏟挖掘機（PC-200型）進行清理橋面系及拱上填料。5、事故當天沒有違規作業行為：當天工作安排是清理第二跨（里程樁號為：K0+519.6至K0+454.2)橋面鋪裝及部分松散拱上填料，拱上人員安排是3個工人在陂面一側橋臺清理鋼筋頭，在第二跨橋面施工人員安排有挖掘機司機一人，瞭望手二人，指揮施工員一人。安全員許成剛與工作人員曾慶榮先對拱肋及橋墩進行觀測，檢查是否有新的病害出現，然后由安全員許成剛進行施工班前安全教育。安全員及工作人員在未發現新病害及對施工人員完成班前安全教育后，投入反鏟挖掘機一臺進行橋面清理，兩名瞭望手及指揮人員均在第二跨（孔）上。上午9時30分，當反鏟挖掘機在第二跨（孔）拱中清理橋面系及拱上填料作業時，突然發生坍塌，第二跨先坍塌，進而形成多米諾骨牌效應，形成第三至第七跨連續坍塌的事故。施工單位在施工過程中，沒有違反經本單位技術負責人審批后，報建設單位、總監辦批準的“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”，是合符施工作業流程規定的。從進場施工開始到大橋坍塌時的施工情況反映，施工單位是能遵守“陽春市合水大橋（舊橋）拆除專項施工方案”中第三章·第一款“修筑施工便道 ——橋面系鑿除--清理橋面系及拱上填料”的施工作業流程，并能依照專項施工方案中的第五章·第三條·第7款的要求投入使用破碎機（PC200型炮機）、反鏟挖掘機（PC-200型）等機械設備，機械設備在橋面作業時能按照專項施工方案的要求和步驟進行施工作業，未見有違規行為。6、坍塌事故發生后，施工單位人員能及時報告當地政府部門，單位負責人能及時趕赴事故現場，全力配合當地救援隊伍開展工作，主動做好傷亡人員的善后處置工作。

綜上，方陣公司在合水大橋（舊橋）拆除工程項目施工中沒有違規行為，且在事故發生時應急處理和善后處理到位。

（五）陽江市陸通監理有限公司

陽春市合水大橋改建工程監理單位為陽江市陸通監理有限公司。公司資質為公路工程乙級。業務范圍是在全國內從事二、三類公路工程、橋梁工程、隧道工程項目的監理業務。公司地址：陽江市東風三路101號三樓；公司法定代表人：劉盛遠；總工：黎興智；安全負責人：曾志兵。2016年2月10日，陽江市陸通監理有限公司和方陣公司簽定施工監理合同，監理單位成立了“總監辦”，總監辦主要組成人員有：總監理工程師林潔；實驗檢測工程師關則濃；專業監理工程師曾志兵、戴國鋒；監理員：李項、楊國斌�？偙O辦從2018年4月14日開始履行合水大橋（舊橋）拆除施工監理工作，至2018年4月24日，每天有監理人員在施工現場進行實時監管。因此，監理單位對合水大橋（舊橋）拆除工程項目中在職責履行過程中符合現行的工程項目管控要求。

五、事故原因和性質

根據廣東銘安職業安全技術檢測有限公司2018年7月2日出具的《陽春市合水大橋（舊橋）拆除4·25坍塌事故技術分析報告》中的技術分析，得出陽春市“4·25”坍塌事故的原因及性質。

（一）直接原因

1、合水大橋（舊橋）是1978年7月建成投入使用，使用時間較長，河水常年對橋梁墩身、基礎沖刷，形成墩身基礎水位下逐步形成裂縫（掏空），并隨著時間推移而逐步擴大，尤其是2#墩墩身與基礎連接處的掏空裂縫較為嚴重。2#墩墩身處在河流湍急水流中，受到河流漲水、退水周期的復始的沖刷，使2#墩形成掏空裂縫，并且掏空裂縫隨著時間推移而日趨嚴重，形成墩身基礎與墩身連接處裂縫已為圬工結構。墩基礎與墩身的接觸受力面積大幅度減少，形成其實際接觸面積超負荷，造成2#墩墩身異動，是發生大橋坍塌的直接原因。

2、反鏟挖掘機清理橋面系及拱上回填料作業時對第二跨（拱）產生作用力，擴大原有拱肋病害及2#墩腳原本存在的裂縫病害，造成墩身水平推力增大，墩身受彎力和拱肋受壓破壞，也是事故發生的直接原因。

3、坍塌事故是在清理第二跨橋面系及拱上填料工況時發生，第二跨突然發生坍塌時，大橋整體平衡受力被打破，產生兩邊往第二跨方向的水平推力，致使第三至第七垮連續坍塌的發生，是第二跨（拱）坍塌后引起多米諾骨牌效應的必然結果。坍塌事故發生時第一跨（拱）的橋面系及拱上回填料已清除，橋面承重荷載較少，產生的水平推力也相應較少，因此第一跨（拱）沒有坍塌。

（二）間接原因

1、廣東省公路工程質量監測中心在2013年6月對合水大橋（舊橋）檢測中，已發現兩處拱肋混凝土脹裂，開裂長度最長為80cm；整跨肋波結合處均開裂；主拱圈右側或左側拱眉與拱波連接處存在縱向開裂；腹拱圈頂部或距拱腳50cm處各存在1條橫向裂縫等等病害，在橋面施工工況下，其病害會產生異變。

2、2013年6月5-6日，由廣東省公路工程質量監測中心負責對合水大橋（舊橋）的外觀檢測時，因河床水面高漲無法對1#、2#墩墩身與基礎連接位的情況進行檢測，導致該中心2013年6月28日出具的《陽春市合水大橋外觀檢測報告》對橋梁的病害反映不夠全面。

3、合水大橋（舊橋）始建于70年代，在民辦公助的基礎上建造這座橋梁，缺乏施工經驗，技術力量不足，在施工管理中存在規章制度不夠健全，管理人員更換頻繁等等原因，因此，在建設中有很多工程質量不能達到技術要求。

4、合水大橋（舊橋）建造時，2#墩當時施工情況是：大部分清挖到石灰巖面，石縫及部分巖石低的地方采用人工打松木樁（即摩擦樁）補強的方法（共打松木樁105根），以滿足基礎樁負荷要求。因此，墩基礎覆蓋層減少，基礎松木樁裸露，造成松木樁腐朽變形；因掏空裂縫的不斷擴大，造成墩身與基礎接觸受力面積大幅度減少，當基礎實際接觸面積受力超限時，基礎松木樁出現變形彎曲，會出現基礎松木樁局部點面下沉的狀況。

（三）事故性質

經調查認定，陽春市“4·25”坍塌事故是一起非生產安全責任事故。

六、事故責任認定和處理建議

（一）廣州市方陣路橋工程技術有限公司

該公司陽春工程項目部在合水大橋（舊橋）拆除工程中，施工手續備齊，程序合法，能按要求制定施工方案，安全管理人員在施工前做好安全檢查及安全教育工作。同時，在事故發生當天現場施工人員嚴格執行施工方案要求合理使用反鏟挖掘機進行作業，在施工中沒有違規作業行為，建議不予追究公司及人員事故責任。

（二）陽江市陸通監理有限公司

該公司在合水大橋（舊橋）拆除施工中能每天派員在施工現場實時監管，在職責履行過程中符合現行的工程項目管控要求，建議不予追究事故責任。

（三）相關職能部門

市交通運輸局、陂面鎮黨委政府、公路站等相關職能部門能基本履行了對合水大橋（舊橋）拆除工程的安全監管職責，未發現對事故的發生存在過錯，建議均不承擔事故的安全監管責任。

司法機關、紀檢監察機關和公安機關如發現上述單位或其他人員涉案的，建議按照有關規定和程序進行處理。

七、防范和整改處理措施

（一）陽春市交通運輸局要時刻繃緊安全生產這根弦，強化行業安全監管工作，教育和督促下屬單位落實安全生產責任，深入開展隱患排查治理，防止同類事故的發生。

（二）陽春市交通運輸局地方公路管理站要全覆蓋，全方位對全市橋梁在建項目深入檢查，并切實采取有力措施，科學及時落實安全生產工作。

（三）陂面鎮人民政府加強對本鎮的企業主體進行安全宣傳教育，同時對企業深入開展安全生產檢查，預防安全生產事故發生。

（四）河床處在龜背形狀態，大橋1#墩、2#墩水下墩身與基礎連接處仍處在湍急河水的沖刷中，其基礎與墩身連接處同樣會存在被掏空的病害，應盡快開展拆除第一跨（拱）工作。施工單位拆除前應制定第一跨（拱）拆除專項方案，并召開專家會議進行評審會簽，經業主，監理批準后方能進行施工。

（五）在清理事故現場時，為防止（杜絕）發生次生事故，施工單位應制定拆除合水大橋（舊橋）墩身、清理河床上殘渣的分項工程施工方案，并經業主，監理批準后方能進行施工。

八、事故調查組人員意見及簽名表